Le marché des maisons de retraite

Claire Alet
Alternatives Economiques n° 303 - juin 2011
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juin 2011
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Les places en maisons de retraite sont chères. Elargir leur accès est nécessaire et passe par une meilleure prise en charge collective de la perte d'autonomie.

C'est le dernier tournant de ma vie ", confie Yvonne Mouillac, 88 ans, qui vient de s'installer dans la maison de retraite Les fleurs de Gambetta, à Bordeaux. " Au moment où je commençais à avoir des difficultés pour me déplacer, j'y suis allée de mon plein gré. Je ne voulais pas ennuyer mes enfants avec ça ", raconte-t-elle. De fait, l'entrée dans le grand âge d'un parent est un sujet d'inquiétude, voire un véritable casse-tête pour la personne âgée et son entourage. Face à la perte d'autonomie d'un proche, diverses solutions qui peuvent être complémentaires s'offrent aux familles. Elles peuvent opter pour le maintien à domicile, avec une prise en charge directe par le conjoint et/ou les enfants. Elles peuvent aussi faire appel à une aide-ménagère et/ou à une aide-soignante. La gérontechnologie (*) s'est aussi développée pour faciliter la vie quotidienne des personnes dont la dépendance augmente (un monte-escalier, un système de téléassistance en cas de chute…). Enfin, il y a les maisons de retraite, dont les formules et les coûts varient grandement (voir encadrés).

Les formules d'hébergement pour personnes âgées

Les établissements pour personnes âgées englobent des logements-foyers et des résidences-services pour personnes valides ; des unités de soins de longue durée (USLD), qui accueillent les personnes les plus dépendantes ; des accueils de jour pour des personnes qui rentrent chez elle chaque soir ; et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Ce sont ces derniers qui sont appelés maisons de retraite par les professionnels du secteur. Cette catégorie, créée en 2001, a pour particularité d'être médicalisée et d'avoir une évolution des tarifs encadrée par les pouvoirs publics.

Fin 2010, on dénombrait 6 700 Ehpad, représentant 511 010 places installées, et 2 806 logements-foyers. Au total, selon le ministère de la Santé, il y a en France 122 places installées pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus (hors résidences-services). Un taux qui baisse régulièrement depuis dix ans.

Des besoins à pondérer

Des services en grande partie marchands qui ouvrent aujourd'hui un nouveau marché autour de la dépendance (*) . Un marché appelé à croître sous la poussée du vieillissement démographique, mais dont la demande ne pourra être satisfaite qu'en faisant un effort de socialisation accrue des coûts de prise en charge. Car ce qui manque, ce sont des places en maisons de retraite à des tarifs accessibles pour le plus grand nombre et adaptées à des personnes de plus en plus dépendantes.

Le prix d'une place en maison de retraite

Le prix d'une place en maison de retraite se compose de trois tarifs différents :

  • Le tarif " soins ", relatif aux prestations médicales : il est directement payé par l'assurance maladie qui fixe un niveau de dotations par établissement.
  • Le tarif " dépendance " concerne l'aide et l'accompagnement des personnes dépendantes. Il est largement pris en charge par l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) attribuée par les conseils généraux en fonction du degré de dépendance de chaque résident.
  • Le tarif " hébergement " se rapporte aux services d'hôtellerie et d'administration. C'est le coût qui reste à la charge du résident. Et encore, ce tarif hébergement ne comprend pas toujours des services tels que le téléphone, la blanchisserie, la télévision…

Ce sont les plus de 80 ans qui présentent le plus de risques de perte d'autonomie. Ils sont aujourd'hui plus de 3 millions en France, soit plus de 5 % de la population. Mais ils devraient être près de 5,8 millions en 2035 (soit 8,5 %). Il faut cependant relativiser l'ampleur des besoins : ces personnes ne seront pas toutes dépendantes, car l'allongement de l'espérance de vie s'accompagne aussi d'un allongement de la vie en bonne santé. Néanmoins, les services du ministère de la Santé estiment qu'il y aura 1,4 million de personnes dépendantes en 2040, contre 1 million actuellement. Mais toutes n'iront pas en maison de retraite : aujourd'hui, plus de 90 % des 80-84 ans vivent chez eux, ils sont 84 % dans ce cas chez les 85-89 ans et encore 71 % chez les 90-94 ans. On arrive de plus en plus tard en maison de retraite (à 83 ans passés en moyenne) et on y reste de moins en moins longtemps (2,6 ans en moyenne). Le maintien à domicile est d'ailleurs encouragé par le gouvernement : non seulement il correspond aux voeux de la plupart des intéressés, mais il coûte bien moins cher à la collectivité.

L'offensive du privé commercial

L'offre de lits en maisons de retraite s'accroît cependant d'année en année. Elle est encore dominée par les établissements publics, qui dépendent essentiellement des collectivités locales. Ces maisons représentent 44 % des établissements, contre 31 % pour les structures associatives (à but non lucratif) et 25 % pour les structures privées (à but lucratif). Mais la part des structures privées commerciales ne cesse de croître. Confrontés aux coûts de rénovation d'un parc vieillissant, le secteur public et le secteur associatif peinent à investir dans la création de nouvelles places dans des unités de plus petite taille.

De leur côté, les acteurs du secteur privé commercial ouvrent de nouveaux lits : entre 2005 et 2008, 70 % des nouvelles places créées en France ont été de leur fait. Avec la bénédiction des pouvoirs publics, via les agences régionales de santé, dont l'autorisation est requise pour toute ouverture ou extension. Les groupes privés les plus importants poursuivent même une politique volontariste de rachat de maisons de taille modeste ou d'établissements publics en cours de fermeture. Dans ce secteur privé lucratif, les structures indépendantes au capital familial restent encore majoritaires, mais un mouvement de concentration s'amorce au profit des quinze premiers groupes, avec au sommet les big four : DVD, Orpea, Korian et Medica France.

Les groupes privés continuent à se déployer sur un secteur dont la profitabilité est en hausse. " L'activité des entreprises s'accroît plus vite que leurs charges, même si les dépenses en personnel augmentent ", explique Elodie Bervily-Itasse, analyste à Eurostaf. La hausse de la masse salariale résulte du fait que les maisons de retraite commerciales se spécialisent dans l'accueil de personnes très dépendantes, nécessitant donc un suivi plus important, ce qui permet au passage de recevoir une dotation plus conséquente de l'assurance maladie. Quant à la croissance de l'activité des établissements, elle passe part sur un taux d'occupation élevé. Une directrice de maison de retraite privée témoigne : " Je dois donner mon taux d'occupation, le "TO", toutes les semaines. Il est contrôlé et fixé par le groupe qui oblige à remplir les lits au maximum, comme une chaîne hôtelière ou une compagnie aérienne. " Et de fait, il n'y a pas trop de difficultés à trouver une place en maison de retraite privée lucrative, à condition d'en avoir les moyens.

Des tarifs trop élevés

Par ailleurs, les groupes jouent sur l'effet prix et notamment sur le montant du tarif d'hébergement (voir encadré), celui sur lequel ils peuvent faire de la marge. Ils peuvent librement le fixer à chaque nouvelle entrée d'un résident [1]. Ce qui les incite à viser un taux de rotation important, puisqu'à chaque nouveau client, il peuvent revaloriser leur tarif. D'où aussi leur spécialisation dans l'accueil de résidents très dépendants et très âgés.

En moyenne, on estime que le " reste à charge " - ce qui doit être payé par le résident après les prises en charge par l'assurance maladie et autres prestations dépendance (voir encadré) - est de 2 097 euros par mois dans le secteur lucratif, contre 1 552 euros dans le secteur associatif et 1 427 euros dans le public. Certes, les acteurs associatifs et publics peuvent bénéficier d'aides financières de collectivités locales pour le foncier, mais le différentiel de prix avec le privé commercial s'explique aussi par leur propre positionnement.

Les groupes privés privilégient pour la plupart des emplacements dans de grandes agglomérations pour capter prioritairement une clientèle à fort pouvoir d'achat. Avec des tarifs en conséquence. Cependant, selon l'Inspection générale des affaires sociales (Igas, voir " En savoir plus "), les tarifs ne sont pas nécessairement en lien direct avec la qualité des prestations. Un établissement privé peut facturer cher ses services parce qu'il propose des écrans plasma dans les chambres, mais compter un ratio de personnel soignant faible pour limiter sa masse salariale. En fait, les tarifs élevés sont aussi une manière de garantir un entre-soi aux résidents aisés, au-delà des prestations offertes, " même si on proposera toujours de l'animation "en tête de gondole" ", comme l'explique l'un des spécialistes du secteur…

Inversement, bien des structures publiques, suffisamment subventionnées par une collectivité, pourront offrir des tarifs beaucoup plus accessibles avec une meilleure qualité d'accueil dans des locaux rénovés. D'ailleurs, le taux d'encadrement par le personnel soignant est en moyenne supérieur dans les maisons de retraite publiques, même si, d'un autre côté, ces établissements subissent des pressions pour les diminuer.

Des dépenses souvent imposées

Toujours est-il que le reste à charge demeure trop élevé en moyenne pour de nombreuses personnes. Et il risque même d'augmenter à l'avenir sous la pression du foncier, des normes réglementaires sanitaires et de sécurité de plus en plus contraignantes, et de l'accroissement des charges de personnel. En plus, il faut ajouter à la charge du résident des dépenses qui ne sont pas toujours incluses dans le tarif hébergement et qui sont en pratique souvent imposées. Le magazine Le particulier, dans son édition de septembre dernier, donne quelques exemples avec des tarifs pouvant aller jusqu'à 29 euros pour la pédicure, jusqu'à 102 euros par mois pour louer une télévision ou 120 euros pour l'installation du téléphone dans sa chambre. Enfin, il faut pouvoir payer la mutuelle.

" Quand on sait que le montant moyen d'une retraite en France est de 1 200 euros environ, on demande trop aux résidents et aux familles. Une maison de retraite, en soi, ce n'est pas cher, mais c'est mal remboursé ", souligne Pascal Champvert, président de l'Association des directeurs au service des personnes âgées (AD-PA). Certes, il existe des aides : des déductions d'impôts, une aide au logement versée par les caisses d'allocations familiales. Quant à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), son montant est évalué selon le degré de dépendance des personnes et varie selon les départements. En outre, les résidents doivent acquitter un ticket modérateur en fonction de leurs revenus. Enfin, une aide sociale à l'hébergement peut être attribuée aux personnes à faibles revenus dans tous les établissements publics et dans les structures privées qui ont demandé à être habilitées. En sachant que certaines de ces dernières s'y refusent afin de pouvoir sélectionner une clientèle aux revenus élevés. Mais comme cette somme peut être récupérée sur la succession au décès du résident, de nombreuses familles y sont réticentes.

Au final, les maisons de retraite sont accessibles aux plus riches, qui en ont les moyens, et aux plus pauvres, qui n'ont rien à perdre à demander l'aide sociale. Restent tous les autres, la majorité. Comment font ces familles ? Soit elles organisent un système de relais auprès de la personne âgée, au risque d'arriver à un épuisement des aidants, soit les enfants participent financièrement, quitte à plomber leur budget, soit la personne âgée grignote son patrimoine, souvent en vendant sa maison.

Comment ouvrir plus largement l'accès aux maisons de retraite ? Via des tarifs d'hébergement moins discriminants. Mais encadrer rigoureusement ces prix pourrait dissuader les acteurs économiques d'investir dans cette activité ou les inciter à rogner sur la qualité de l'accueil et du confort des bâtiments, alors que les exigences des familles sont de plus en plus grandes.

Socialiser davantage les coûts

Reste une solution : socialiser davantage la prise en charge. La Fédération hospitalière de France (FHF), qui réunit des structures publiques, suggère que tout le personnel soignant soit rémunéré par le tarif " soins ", contre 70 % aujourd'hui [2], et que le tarif " hébergement " soit fixé en fonction du niveau moyen des loyers et des charges afférentes dans la région. Coût estimé pour les recettes publiques : 8 à 10 milliards d'euros par an, en incluant des dépenses supplémentaires destinées à accroître la qualité de l'accueil. Comment le financer ? " En taxant davantage les successions, en harmonisant à la hausse le taux de la contribution sociale généralisée (CSG) entre actifs et retraités, et en étendant les cotisations issues du lundi de Pentecôte aux non-salariés", propose Murielle Jamot, de la FHF.

Ces propositions sont aujourd'hui discutées dans le cadre du débat national sur la dépendance lancé par le gouvernement en février dernier et qui doit aboutir à un projet législatif cet automne. En mai dernier, la ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale, Roselyne Bachelot, a rendu public les pistes actuellement à l'étude : parmi les propositions sur la table, figurent une hausse de " 0,1 point de la CSG", qui rapporterait " 1,3 milliard "," une taxation sur le patrimoine" ou encore un alignement du taux de la CSG acquitté par les retraités sur celui payé par les actifs.

Financièrement, l'enjeu n'est pas insurmontable, contrairement à ce que claironnent certaines Cassandre, favorables à une assurance dépendance privée obligatoire. Une idée écartée par la ministre au même titre qu'une journée de solidarité supplémentaire ou un possible recours sur succession, qui consisterait à récupérer, au décès du bénéficiaire, une partie des aides accordées. Le poids des dépenses publiques et privées pour aider les personnes en perte d'autonomie devrait en effet passer de 1 % à 1,5 % du produit intérieur brut (PIB) d'ici à 2025 en France, selon la Commission européenne. Ce n'est pas rien, mais l'enjeu en termes de solidarité est de taille : veut-on se donner les moyens d'accompagner dignement les personnes âgées dépendantes dans leurs dernières années de vie. Un débat d'avenir.

    * Gérontechnologie : solutions technologiques pour faciliter l'autonomie des personnes âgées dans les domaines de la santé, du logement, de la mobilité, de la communication et des loisirs.

    * Dépendance : besoin d'aide des personnes de 62 ans ou plus pour accomplir certains actes essentiels de la vie quotidienne.

En savoir plus

" Etat des lieux relatif à la composition des coûts mis à la charge des résidents des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ", rapport de l'Igas, août 2009. Disponible sur www.ladocumentationfrancaise.fr
" Etude sur le marché de l'offre de soins, d'hébergement et de services destinés aux personnes âgées dépendantes ", rapport du Sénat, octobre 2008. Disponible sur www.senat.fr
Le mensuel des maisons de retraite, édité par le groupe Ehpa (www.ehpa.fr).

Claire Alet
Alternatives Economiques n° 303 - juin 2011
 Notes
  • (1) En revanche, leur taux annuel d'évolution est encadré par arrêté ministériel.
  • (2) Les 30 % restants étant financés par le tarif " dépendance ".
 Commentaires
claude Cadenel, le 02/06/2011 à 10:08
J'ai besoin 'dune explication : au § Socialiser davantage les côuts il est precisé :côut estimé pour les recettes publiques , 8 à 10 milliards . Est ce bien ce chiffre ? merci
claude.cadenel@free.fr
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