Le cancer du sein, une maladie professionnelle ?

Le cancer du sein est le plus répandu des cancers féminins dans le monde. En France, les dernières estimations font état de 54 000 nouvelles personnes touchées chaque année et de près de 11 900 décès sur la même période. Ce qui en fait la principale cause de mortalité due au cancer chez les femmes. L'incidence du cancer du sein a rapidement augmenté au cours des dernières décennies. Les hommes peuvent également développer cette pathologie ; toutefois, les cas sont rares, puisqu'ils représentent seulement 1 % du nombre total de cancers du sein et 0,5 % des cancers masculins.

Le cancer du sein, comme les autres cancers, est une maladie multifactorielle. Les principaux facteurs de risque connus sont l'âge, les antécédents personnels de maladie (par exemple, avoir déjà été atteinte d'un cancer du sein, de l'ovaire et/ou de l'endomètre), les antécédents familiaux, les prédispositions génétiques, les comportements individuels liés au mode de vie (consommation de tabac, d'alcool, surpoids) ou les facteurs liés à la vie hormonale et reproductive (âge précoce aux premières règles, âge tardif à la première grossesse, etc.).

Des facteurs de risque encore mal identifiés

Il est admis que le développement du dépistage et le vieillissement de la population ne justifient pas à eux seuls l'augmentation importante de l'incidence du cancer du sein. Par ailleurs, moins de 50 % des cas sont expliqués par les facteurs de risque connus. Ces éléments suggèrent que d'autres facteurs, notamment environnementaux mais également professionnels, entrent en ligne de compte dans l'étiologie de la maladie. Ces derniers restent pour la plupart encore mal identifiés, même s'ils ont donné lieu, ces dernières années, à un nombre croissant de travaux de recherche.

Une étude publiée en 2013 par l'Institut de veille sanitaire (englobé depuis dans Santé publique France) indique que la forte augmentation de l'incidence des cancers du sein observée depuis la fin des années 1970 coïncide avec un accès de plus en plus fréquent des femmes au travail. Ce même document signale une incidence du cancer du sein visiblement plus élevée chez les femmes exerçant des professions d'encadrement ou associées à un haut niveau socio-économique. Les auteurs attribuent cette augmentation à une prévalence plus importante, chez ces femmes ayant un niveau d'éducation dit "supérieur", des facteurs de risque classiques (tels que l'âge tardif de la première grossesse) et donc sans rapport direct avec des expositions ou des facteurs professionnels.

Enseignantes, techniciennes de labo, ouvrières du textile...

D'autres études recensées de la littérature scientifique ont établi un lien entre certaines professions et un risque accru de cancer du sein. Dans son rapport de 2015, le Breast Cancer Fund (BCF, devenu BCPP, pour Breast Cancer Prevention Partners) se livre à une revue systématique des publications sur le cancer du sein en rapport avec le travail ou des facteurs de risque professionnels. L'ONG américaine note, par exemple, que les infirmières présentent un risque de développer un cancer du sein jusqu'à 50 % plus élevé que celui de la population générale. Les enseignantes, bibliothécaires, juristes, journalistes, techniciennes de laboratoire ou de radiologie, ouvrières du textile auraient, quant à elles, de deux à quatre fois plus de risques que la population générale, en fonction de la profession considérée. Pour d'autres métiers ou secteurs d'activité, également cités dans ce rapport, des études supplémentaires seraient nécessaires pour confirmer l'association observée, souligne le BCF. C'est le cas des coiffeuses, pour lesquelles un risque cinq fois plus élevé de développer un cancer du sein par rapport à la population générale a été constaté dans au moins une publication, des travailleuses du nettoyage à sec et de la blanchisserie (quatre fois plus de risques) ou encore des hôtesses de l'air (deux fois plus). Cependant, la plupart des revues ou rapports d'expertise sur le sujet appellent, bien davantage que le document du BCF, à une grande prudence quant à l'interprétation de ces résultats d'études épidémiologiques. En effet, ces dernières ne seraient pas toujours concordantes et certains facteurs de risque hormonaux ou reproductifs n'auraient pas toujours été pris en compte et pourraient jouer un rôle de confusion.

Certaines professions concernées par ce surrisque de cancer du sein sont parfois caractérisées par le travail par rotation impliquant du travail de nuit (infirmières, hôtesses de l'air). Ce facteur d'exposition a donc fait l'objet de recherches et d'expertises spécifiques, qui ont conduit, en 2007, le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) à classer le travail de nuit entraînant une perturbation circadienne (c'est-à-dire relative au rythme biologique de l'organisme) comme probablement cancérogène pour les humains (groupe 2A). Les études épidémiologiques examinées par le groupe d'experts réuni par le Circ ont révélé que les femmes travaillant de nuit, le plus souvent sur une longue durée, couraient un risque plus élevé de cancer du sein que celles travaillant de jour. Certes, l'augmentation du risque était modeste, mais les études expérimentales, notamment chez l'animal, ont permis de faire pencher la balance en faveur du classement en 2A.

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer une association entre cancer et travail de nuit. Tout d'abord, le fait d'être exposé à la lumière pendant la nuit modifie la production de mélatonine, une hormone aux effets anticancérogènes. De même, être moins exposé à la lumière du jour causerait des carences en vitamine D, substance qui serait également anticancérogène. En outre, les troubles du sommeil engendrés par le travail de nuit accroissent le stress, lequel peut provoquer une perturbation du fonctionnement du système immunitaire, liée à un risque accru de cancers. Enfin, les travailleurs de nuit peuvent modifier leur mode de vie et leurs habitudes alimentaires, devenir plus sédentaires, fumer plus, boire plus d'alcool.

Plus récemment, en juin 2016, l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a confirmé le caractère probablement cancérogène du travail de nuit dans son avis relatif aux risques sanitaires de cette forme d'organisation du travail. Rappelons que, selon les données du ministère du Travail, celle-ci concerne, habituellement ou occasionnellement, près de 3,5 millions de personnes en France.

Autre exposition à risque : celle à des radiations ionisantes. En 2000, le Circ a classé les rayonnements X et gamma en tant qu'agents cancérogènes avérés (groupe 1), une corrélation entre des fortes expositions à ces radiations et le développement du cancer du sein ayant été démontrée. Les preuves ayant servi de base à l'évaluation du risque découlent d'études menées dans le cadre du suivi de populations particulières - survivants de bombardements atomiques, patients irradiés pour raisons médicales (radiothérapie, examens radiologiques fréquents à l'âge adulte ou pendant l'enfance). Les travailleuses les plus concernées par l'exposition aux rayons X ou gamma sont les employées de l'industrie nucléaire, les professionnelles de l'imagerie médicale ou encore le personnel navigant exposé aux rayonnements cosmiques. Cela dit, leurs niveaux d'exposition actuels sont généralement faibles. Les études les plus récentes ne mettent pas en évidence, pour les personnels travaillant dans les cabinets de radiologie ou dans les installations nucléaires, ou plus généralement pour les femmes exposées aux radiations ionisantes dans le cadre de leur activité professionnelle, une augmentation du risque de cancer du sein. Toutefois, le développement de la radiologie interventionnelle (actes médicaux réalisés sous contrôle radiologique) depuis vingt ans incite à une vigilance particulière, car cette technique a la particularité de délivrer de plus fortes doses de radiations, principalement aux mains et aux yeux. Les chercheurs s'intéressent aux professionnels du monde médical concernés, ce qui a récemment conduit à la création de cohortes de suivi.

Toujours dans le registre des agents physiques, le rôle des rayonnements électromagnétiques de très basse fréquence, produits lors du passage du courant dans les lignes de transport ou de distribution d'électricité et concernant essentiellement les professions du secteur de l'énergie électrique, a été suspecté mais est loin d'être établi.

Plus de 200 substances dangereuses

De nombreux produits chimiques comptent au nombre des principales causes environnementales ou professionnelles évoquées pour le cancer du sein. Les auteurs d'un article paru en 2007 dans la revue américaine Cancer ont identifié plus de 200 substances, mettant en évidence une association entre ces dernières et une augmentation de l'incidence des tumeurs mammaires chez l'animal. En effet, pour la plupart de ces composés, ce sont essentiellement des recherches animales qui suggèrent un lien avec le cancer du sein chez l'humain, lien qui reste encore peu exploré dans le cadre d'études épidémiologiques. De plus, lorsque ces études existent, force est de constater que l'interprétation des résultats est encore limitée par l'absence de prise en compte des facteurs de confusion (tels que l'âge à la première grossesse) ou une évaluation très grossière des expositions.

Parmi ces substances figurent des composés comme les polychlorobiphényles, des hydrocarbures aromatiques polycycliques, des solvants pétroliers, des solvants chlorés, divers pesticides, les dioxines, des phtalates, des parabens, le bisphénol A, des alkylphénols. Nombre d'entre eux, communément appelés "perturbateurs endocriniens", ont pour point commun d'avoir des propriétés qui imitent les oestrogènes naturels ou interfèrent avec eux et qui peuvent aussi stimuler la prolifération des cellules mammaires cancéreuses. Souvent présents dans nos environnements domestiques et de travail, ils bouleversent les concepts classiques de la toxicologie, ce qui rend leur évaluation complexe et incertaine. L'augmentation de fréquence de certains cancers hormonodépendants met en avant la question de la contribution des expositions aux perturbateurs endocriniens dans les excès de risque de ces pathologies, et en particulier du cancer du sein. Sur le plan des connaissances et de la recherche, beaucoup de données manquent encore pour mieux caractériser les expositions professionnelles.

Le rôle des facteurs professionnels dans le cancer du sein a été longtemps sous-estimé. Les efforts de prévention, de financement et d'appui à la recherche se sont majoritairement concentrés sur le mode de vie, la génétique, le dépistage précoce et le traitement. De plus, historiquement, les femmes ont toujours été exclues des études professionnelles, ce qui signifie que les questions de santé qui les touchent principalement, notamment le cancer du sein, ont été sous-étudiées, voire ignorées. Cependant, la situation évolue progressivement. Le dernier plan santé au travail relève ainsi, parmi les thèmes prioritaires de recherche, "la compréhension de l'impact physiologique différencié des situations de travail en fonction du sexe". Par ailleurs, les recherches effectuées ces dernières années ont permis de renforcer l'idée que les facteurs de risque professionnels pouvaient jouer un rôle dans l'étiologie des cancers du sein.

Au-delà des radiations ionisantes ou du travail de nuit, les études épidémiologiques disponibles sont encore insuffisantes pour évaluer le lien entre le cancer du sein et de nombreuses expositions à la plupart des composés chimiques ou à certains agents physiques. Néanmoins, les associations statistiques, lorsqu'elles sont observées pour ces agents, doivent servir de signal d'alarme et donc rendre indispensables, d'une part, la poursuite des recherches visant à préciser et quantifier les effets identifiés et, d'autre part, la mise en place de solutions de prévention adaptées. Celles-ci doivent tenir compte de l'interaction des différents facteurs de risque, qu'ils soient génétiques, comportementaux, environnementaux ou professionnels.

Toujours pas de tableau

Lorsque, malgré tout, le cancer du sein se déclare, son indemnisation au titre des maladies professionnelles (MP) s'obtient difficilement. En effet, faute de tableau de MP, la victime doit recourir au système complémentaire de reconnaissance et apporter alors la preuve du lien entre sa maladie et son activité professionnelle. Une procédure longue, complexe et aléatoire. La commission chargée d'évaluer tous les trois ans le coût, pour la branche maladie de la Sécurité sociale, de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles avait pourtant recommandé en 2011 d'envisager la création d'un tableau pour le cancer du sein causé par le travail de nuit. Le Danemark, lui, permet depuis 2007 la reconnaissance de cette pathologie pour les femmes ayant travaillé de nuit ou en horaires postés pendant plus de dix ans. Un exemple à suivre ?