Cancer : la " triple peine " des catégories défavorisées

Pour l'année 2005, en France, le nombre de nouveaux cas de cancers a été estimé à près de 320 000 - 56 % d'entre eux concernant les hommes - et le nombre de décès par cancer à 146 000. Selon les évaluations les plus récentes1 , de 4 % à 8 % des décès par cancer chez les hommes sont attribuables à l'exposition à des cancérogènes en milieu de travail, ces chiffres variant de 0,5 % à 1,2 % pour les décès féminins. Quant aux nouveaux cas annuels, les nombres estimés oscillent entre 2,5 % et 6,7 % pour les hommes et entre 0,3 % et 1,2 % pour les femmes. Pas moins de 5 000 à 14 000 nouveaux cas de cancers liés au travail surviennent ainsi chaque année en France, entraînant de 3 500 à 7 000 décès. Le tribut payé au travail est lourd.

Devant l'ampleur du phénomène, l'Association pour la recherche sur le cancer (Arc) et l'Institut national du cancer (Inca) ont lancé en partenariat deux appels à projets portant sur les cancers en relation avec le travail, envisagés sous différents aspects (voir " Repère "). Car, si la survenue de cancers induits par des facteurs cancérogènes professionnels est un problème majeur, il est aussi important d'étudier les personnes atteintes d'un cancer dans leur milieu de travail ainsi que leur devenir en termes d'emploi. Au total, treize études ont pu être menées, essentiellement par des équipes d'épidémiologie et de sciences sociales. Certaines d'entre elles ont fait l'objet d'une présentation lors du colloque " Cancer et travail ", à Paris, le 14 décembre dernier (voir " sur le Net ").

Un taux de mortalité par cancer plus important

Les premiers résultats de ces recherches viennent appuyer fortement le bilan dressé au cours des dernières années : le cancer est un des domaines de la santé où les inégalités sociales sont les plus marquées. De fait, on peut parler d'une " triple peine " pour les catégories sociales les moins favorisées.

Le constat porte tout d'abord sur la survenue des cancers, qu'elle soit considérée sous l'angle de l'incidence ou de la mortalité. En effet, ces pathologies touchent globalement davantage les catégories défavorisées de travailleurs que les personnes ayant une situation socioprofessionnelle favorable. Ainsi, on observe chez les hommes, en France, de fortes inégalités sociales de mortalité, en particulier pour les cancers du poumon et des voies aéro-digestives supérieures (VADS). Ces inégalités ont beaucoup augmenté de 1968 à 1996, malgré une relative stabilité depuis 19802 . Il faut souligner la mauvaise situation des hommes hors du marché du travail, notamment pour les cancers des VADS : pour eux, l'évolution est défavorable. Les inégalités sociales de mortalité par cancer sont moins marquées chez les femmes. Cependant, les risques de cancer de l'utérus, du poumon et de l'estomac sont plus élevés chez les femmes les moins diplômées. Des inégalités sociales pour la mortalité tous cancers sont également apparues dans la période la plus récente. Un point d'intérêt particulier concerne le cancer du sein : alors que, il y a peu de temps encore, il s'agissait d'un des rares cancers plus fréquent parmi les catégories sociales élevées, cette association a maintenant disparu.

Lorsqu'un cancer est survenu, il existe également des différences de survie notables en fonction de la situation sociale : la survie est plus faible dans les catégories sociales défavorisées. Si les différences sont modérées pour la plupart des localisations de tumeurs, elles sont plus importantes pour les cancers à pronostic favorable (sein, utérus, vessie, colon). Les raisons de ces écarts sont multiples. D'une part, le diagnostic précoce est plus fréquent dans les catégories favorisées (accès au dépistage, consultation après symptômes) ; en d'autres termes, le stade du cancer lors du diagnostic est plus avancé quand le niveau socio-économique est bas. D'autre part, des différences de prise en charge et de traitement sont relevées (moins de recours aux spécialistes, moins de traitement dans des centres spécialisés quand le niveau socio-économique est faible). Cependant, même lorsqu'on prend en compte le stade du cancer lors du diagnostic et la qualité du traitement, les différences de survie en fonction du statut socio-économique persistent. Ce qui suggère, au-delà des aspects médicaux, un effet des conditions générales de vie.

Dernier point : concernant le maintien en emploi des personnes atteintes d'un cancer, de profondes inégalités sociales sont relevées. Si, bien entendu, la gravité et le pronostic vital du cancer sont des éléments majeurs qui déterminent le maintien en emploi, on observe que, à gravité égale, les personnes qui appartiennent à une catégorie peu favorisée ont une plus forte probabilité de ne pas avoir d'emploi deux ans après la survenue de leur cancer3

Expositions cancérogènes au travail : les femmes aussi !

Certes, des comportements de santé défavorables comme le tabagisme, la consommation excessive d'alcool ou le manque d'activité physique constituent des facteurs de risque très importants. Mais le risque de développer un cancer lié au travail se concentre parmi les catégories socioprofessionnelles les moins favorisées, ce qui explique une partie non négligeable des inégalités sociales de mortalité par cancer. On sait à présent que le rôle des expositions professionnelles à des agents cancérogènes est généralement sous-estimé et que ceux-ci sont à l'origine d'une fraction importante des cancers qui surviennent en France. Et ce, particulièrement chez les hommes, qui sont plus fréquemment exposés que les femmes, car ce sont eux qui occupent la majorité des emplois de travailleurs manuels. Reste que certaines femmes connaissent aussi des conditions de travail qui génèrent des expositions à des facteurs cancérogènes. C'est ce qui ressort des premiers résultats des études épidémiologiques Cécile et Icare, menées par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) (voir encadré page 45).

L'étude Cécile, dirigée par Pascal Guénel, s'intéresse aux facteurs de risque professionnels du cancer du sein, le plus fréquent des cancers féminins. Diverses expositions à des agents chimiques comme les solvants et les pesticides ou à des substances ayant des effets de perturbation endocrinienne sont suspectées, ainsi que le travail de nuit. Les analyses déjà réalisées ont permis d'observer un risque de cancer du sein accru de l'ordre de 30 % pour les infirmières, les ouvrières de l'industrie textile ou les tailleuses et couturières. Il apparaît que les femmes ayant travaillé pendant leur carrière au cours de nuits complètes (de 23 heures à 5 heures) ont un risque augmenté de 40 % par rapport à celles qui n'ont jamais travaillé de nuit. Le risque est plus élevé si la durée du travail en horaires de nuit excède trois ans, si le nombre de nuits travaillées par semaine est supérieur à trois et, enfin, en cas de changements d'horaires fréquents. Le travail de nuit étant répandu parmi les femmes (une infirmière sur trois, par exemple, travaille de nuit), on perçoit le caractère particulièrement intéressant de ces résultats, qui confirment des observations déjà rapportées dans la littérature.

Risque élevé de cancer du poumon dans le BTP

L'étude Icare, réalisée par Danièle Luce et Isabelle Stücker, porte pour sa part sur les facteurs de risque professionnels des cancers du poumon et des VADS. Les premières analyses ont conclu, après prise en compte des consommations de tabac et d'alcool, à une augmentation du risque de cancer des VADS chez les femmes de ménage, les ouvrières du façonnage et de l'usinage des métaux, les ouvrières de l'électricité et de l'électronique et celles de l'alimentation et des boissons. Chez les hommes, des risques importants ont été constatés dans plusieurs professions, en particulier les gardiens d'immeuble et nettoyeurs, les employés du nettoyage à sec, les ouvriers de l'agroalimentaire, de la production des métaux et du caoutchouc, les plombiers et soudeurs, les maçons et peintres. Quant à l'analyse des cancers du poumon, elle a permis de retrouver des risques élevés dans différentes activités du secteur de la construction, de confirmer certaines associations suspectées avec les métiers de pompier et de boucher et de mettre en évidence des augmentations de risque dans certaines professions chez les femmes, notamment chez les ouvrières de l'électricité et de l'électronique.

Autre angle méritant d'être abordé : le statut d'emploi. L'influence de la sous-traitance et de l'intérim sur la connaissance, la reconnaissance et la prévention des cancers liés au travail a fait l'objet d'une enquête sociologique conduite en Seine-Saint-Denis par Annie Thébaud-Mony. L'étude confirme les inégalités entre travailleurs permanents et travailleurs en sous-traitance et intérim, qui concernent aussi bien l'exposition aux substances et procédés cancérogènes, la mise en oeuvre de dispositifs de prévention ou l'accès à l'indemnisation des cancers professionnels.

Avec près d'une personne sur deux atteinte de cancer avant 65 ans, la question du maintien dans l'emploi ou du retour à la vie active est devenue fréquente. Pour autant, les chances d'exercer une activité professionnelle deux ans après la survenue de la maladie continuent d'être très altérées. Ainsi, selon une recherche menée en région Provence-Alpes-Côte d'Azur par Jean-Paul Moatti et Lucille Gallardo, la perte d'emploi, observée 10 et 16 mois après un diagnostic de cancer du sein, touche principalement des personnes en contrat de travail précaire ou des catégories socioprofessionnelles défavorisées ; 28 mois après ce diagnostic, une femme sur cinq n'a plus d'emploi. Cette situation est liée à la précarité du statut et à l'état de santé (mauvaise qualité de vie physique, troubles de la mémoire). La communication entre médecin du travail et médecin traitant apparaît aussi très limitée.

Une gestion a minima du maintien dans l'emploi

De son côté, la sociologue Anne-Marie Waser a analysé la diversité des stratégies et des arrangements que les personnes travaillant avec un cancer parviennent - ou non - à mettre en oeuvre pour concilier travail et santé. Si des dispositifs évitant notamment la pénalisation financière et permettant l'aménagement du poste de travail existent en droit, ils sont peu connus et peu utilisés. Il s'agit d'une situation propre à la France, comme le montre une enquête de terrain effectuée par Bruno Maresca et Anne Dujin dans neuf entreprises françaises et allemandes : alors qu'en France la gestion du maintien dans l'emploi s'opère le plus souvent au cas par cas, de façon peu formalisée et peu anticipée, la gestion de la longue maladie est en Allemagne étroitement liée à l'intégration des personnes handicapées dans les entreprises.

Si deux actifs sur trois ayant eu un cancer ont toujours un emploi deux ans après le diagnostic, toutes les catégories socioprofessionnelles ne sont pas logées à la même enseigne. Une étude d'Alain Paraponaris pointe ainsi des différences, en partie liées à la pénibilité du travail. Ainsi, le maintien dans l'emploi concerne à peine un agriculteur exploitant et un ouvrier sur deux, mais près de trois professions intermédiaires, artisans, commerçants, chefs d'entreprise, cadres et professions intellectuelles supérieures sur quatre. Une autre recherche montre que des écarts apparaissent également quand on compare les personnes ayant eu un cancer à des actifs non malades ayant des caractéristiques socioprofessionnelles identiques : la probabilité de conserver son emploi après deux ans est de 77 % pour les premiers et de 90 % pour les seconds.

Cet ensemble de travaux de recherche illustre donc les profondes inégalités sociales qui touchent aussi bien le risque de survenue d'un cancer que ses conséquences. Gageons qu'il permettra d'éclairer efficacement les politiques visant à réduire ces inégalités. Le plan cancer 2 prend largement en compte cette problématique dans ses orientations, que l'ARC et l'Inca vont continuer de soutenir.

• 1

  Attributable Causes of Cancer in France in the Year 2000, rapport du Centre international de recherche sur le cancer, 2007. " The Burden of Cancer at Work : Estimation as the First Step to Prevention ", par Lesley Rushton, Sally Hutchings, Terry Brown, Occupational and Environmental Medicine, vol. 65-12, décembre 2008.

• 2

  " Evolution temporelle des inégalités sociales de mortalité en France entre 1968 et 1996. Etude en fonction du niveau d'études par cause de décès ", par Gwenn Menvielle et alii, Revue d'épidémiologie et de santé publique, vol. 55-2, avril 2007.

• 3

  La vie deux ans après le diagnostic de cancer, étude Drees-Inserm réalisée en 2004-2005.