Comment la Sécu minore les taux d'incapacité

Même les représentants du ministère du Travail n'y ont pas eu accès ! Et pour cause, le document que Santé & Travail a pu consulter n'est communiqué qu'aux médecins-conseils des caisses d'assurance maladie, chargés d'attribuer des taux d'incapacité permanente partielle (IPP) aux victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles. Il s'agit d'une lettre-réseau, diffusée le 23 décembre 2010 par la direction des Risques professionnels (DRP) de la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Sous couvert d'une aide à l'évaluation", ce document recommande aux médecins-conseils des taux d'incapacité différents et généralement inférieurs à ceux prévus par le barème indicatif officiel, fixé en application de l'article R. 434-35 du Code de la Sécurité sociale (voir "Repères").

"La manoeuvre est assez subtile"

Ainsi, concernant les asthmes d'origine professionnelle, le barème officiel renvoie à un paragraphe sur l'insuffisance respiratoire chronique obstructive, avec un taux d'IPP qui peut varier de 5 % à 100 % selon le degré d'évolution de la pathologie. Dans le barème proposé par la lettre-réseau aux médecins-conseils, le taux s'arrête curieusement à 50 %. Autre exemple, les séquelles d'un cancer de la vessie peuvent entraîner l'application d'un taux plancher de 30 % dans le barème réglementaire. Il descend à 25 % dans la lettre-réseau. S'agissant enfin des séquelles des troubles musculo-squelettiques (TMS) de l'épaule, alors que le barème officiel précise de façon extrêmement détaillée les limitations articulaires résultantes, les douleurs et le taux correspondant à chaque cas, la lettre-réseau ajoute force détails dans les degrés de limitations articulaires et de douleurs résultantes, ce qui lui permet de proposer des taux nettement plus bas.

Comme le fait remarquer le Dr Lucien Privet, conseiller médical de la CFDT et d'associations de victimes du travail, "il existe une volonté de dénaturer le barème officiel en tirant les taux vers le bas, mais ce n'est pas spectaculaire. En fait, la manoeuvre est assez subtile". Selon ce dernier, la lettre-réseau s'attaque "surtout aux "petits taux", les plus fréquents, sans faire de vagues pour les taux plus importants", et s'en donne à coeur joie "quand le barème fait défaut ou n'est pas très explicite". Dominique Martin, directeur des Risques professionnels à la Cnam, conteste. "Cette lettre-réseau s'articule parfaitement avec le barème et vise à aider les médecins à traiter les dossiers de manière équitable", déclare-t-il, tout en soulignant que le barème a "mal vieilli".

En attendant une éventuelle révision du barème officiel, la lettre-réseau s'applique sans que les victimes le sachent, puisqu'elle n'est ni publiée ni accessible et que les décisions y font rarement référence. Sauf, récemment, dans le dossier d'un magasinier cariste victime d'une tendinopathie invalidante, le médecin-conseil ayant clairement fait référence à ce document pour lui attribuer 2 % de taux d'IPP. Le barème réglementaire préconisait de 5 % à 10 %. Dans la grande majorité des dossiers, les médecins-conseils de la Sécurité sociale ont une liberté d'appréciation dans la fixation des taux et se gardent bien d'exposer clairement les raisons qui les conduisent à s'écarter du barème réglementaire, même si les textes les y convient.

Un barème parallèle secret

Pour Me Arnaud Olivier, avocat de victimes du travail et de la Fnath (Association des accidentés de la vie), la lettre-réseau est "illégale" et il est inadmissible que la Sécurité sociale s'affranchisse des règles de droit applicables. "L'interprétation subjective de ces recommandations sans valeur juridique tend à réduire les taux dans une logique d'économies", déplore pour sa part un médecin, en précisant qu'une victime non conseillée est généralement pénalisée.

Problème supplémentaire, cette lettre-réseau n'a jamais été discutée, ni même présentée aux partenaires sociaux et aux représentants des tutelles qui siègent à la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT-MP) de la Sécurité sociale

Selon nos informations, les représentants du ministère du Travail l'ont demandée lors d'une réunion de la commission maladies professionnelles du Conseil d'orientation sur les conditions de travail (Coct), le 3 mai 2012. Ils ont essuyé un refus des représentants de la Cnam. Celle-ci "refuse de communiquer ses lettres-réseau, y compris à ses administrateurs et aux ministères concernés", dénonce François Dosso, responsable CFDT, spécialiste de la réparation des risques professionnels. A ses yeux, la lettre-réseau de décembre 2010 constitue un "barème parallèle" secret, qui dénature le barème officiel. Pour Alain Carré, représentant CGT à la commission maladies professionnelles du Coct, le problème réside d'abord dans l'opacité du système : "Il est inadmissible que ces lettres-réseau ne soient pas accessibles. Si ces documents étaient publics, jamais ce barème parallèle n'aurait été écrit." "Nous comptons envoyer un courrier aux ministères du Travail et de la Santé, pour dénoncer ce dysfonctionnement des lettres-réseau et condamner de telles pratiques", annonce pour sa part Jean-Luc Raymondaud, représentant CFDT à la même commission du Coct.

La lettre-réseau de décembre 2010 se présente comme faisant partie des "nouveaux moyens de maîtrise déployés dans le cadre du plan de contrôle interne du service médical". Elle porte sur cinq pathologies, dont les TMS, qui représentent 90 % des cas d'évaluation d'incapacité permanente. "L'intention est d'harmoniser les pratiques et non d'accorder des taux plus bas", assure Dominique Martin.

Un moyen de rogner sur les indemnisations ?

Certains y voient au contraire un moyen de rogner sur les indemnisations. "La branche AT-MP est financée par les employeurs et les caisses les aident à dépenser le moins possible", tranche François Dosso. Même analyse du côté de la Fnath. Selon Arnaud de Broca, son secrétaire général, "les pouvoirs publics et la Cnam font feu de tout bois pour faire baisser le coût des risques professionnels, quitte à léser les assurés sociaux : révision des tableaux dans un sens restrictif, taux d'IPP plus faibles, contestations systématiques des caisses..." Et d'insister : "Les résultats sont là. Pour la première fois, en 2012, les TMS de l'épaule reconnus ont chuté de plus de 13 %. Difficile de ne pas voir dans cette évolution les conséquences de la réécriture du tableau 57A." A savoir le tableau de maladies professionnelles relatif aux TMS de l'épaule, modifié en 2011 sur la base de critères de reconnaissance plus restrictifs1

Au-delà, la lettre-réseau pourrait également alimenter le contentieux vis-à-vis des taux d'incapacité fixés par les caisses. Avec un bémol. Pour Francis Meyer juriste à l'Institut du travail de Strasbourg, les décisions des tribunaux du contentieux de l'incapacité (TCI) "sont rarement favorables aux victimes et, si elles le sont, les caisses les contestent en faisant appel"

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  Voir "Controverse sur la révision du tableau TMS", Santé & Travail n° 73, janvier 2011.