Médecine du travail : la clinique médicale du travail, une pratique émergente

La clinique médicale du travail a émergé, au cours de la dernière décennie, sous la poussée conjointe des évolutions du travail et du développement des connaissances scientifiques. Elle prétend prendre au sérieux le travail lui-même. Dans ce but, elle s'efforce de dépasser les limites d'une approche qui se contenterait d'appliquer aux risques professionnels les modalités traditionnelles de la prise en charge médicale.

Dans la première moitié du XXe siècle, l'idée d'organiser la société sur une base biologique constitue, pour beaucoup de personnalités, un moyen de sortir de l'affrontement entre capitalisme et socialisme. C'est dans ce contexte historique que la médecine du travail est pensée comme dispositif d'"orientation biologique de la main-d'oeuvre". Il faudra attendre les années 1970 pour que s'opère un tournant vers les conditions de travail. Dès lors, il ne s'agit plus seulement de choisir les salariés les plus aptes à supporter les contraintes et nuisances du travail, il faut prévenir les atteintes à la santé en transformant le travail.

Années 1970 : la découverte de l'activité

Dans la conception traditionnelle, la prévention est un problème d'information : la cible est l'ignorance des acteurs. Le médecin doit donc porter, dans l'entreprise, le regard de la science, examiner le poste de travail et indiquer les mesures à prendre. Ses conseils sont censés conduire les acteurs à modifier les conditions de travail. Cette vision naïve ne résiste pas à l'épreuve de la réalité. Ni la diffusion du savoir sur les risques, ni les conseils de prévention ne suffisent à transformer les situations. Si les connaissances disponibles peuvent prétendre à une validité indépendante de l'environnement, il en va tout autrement pour l'action. C'est pourquoi les connaissances théoriques sont inapplicables. Modifier une exposition à un toxique ne peut pas se faire sans changer le travail. Il faut analyser la situation, saisir les contraintes qui font du travail ce qu'il est, pour comprendre les résistances et repérer les ressources qui permettraient de les dépasser.

Les principes d'une telle orientation sont avancés, dans les années 1970 et 1980, par l'ergonomie. La situation de travail n'est pas une simple collection d'éléments, c'est un tout organisé ; l'instance qui pourvoit à cette organisation, c'est l'activité productrice. C'est le travailleur qui, par son activité, hiérarchise les exigences de la situation et détermine la façon dont il s'expose à ses risques. Analyser la situation, c'est l'envisager du point de vue de l'activité. Il apparaît alors que les salariés font bien autre chose que ce que s'imagine le spectateur extérieur ou même le supérieur hiérarchique. Le travail réel est toujours différent du travail prescrit.

Ce constat ouvre de nouvelles perspectives aux professionnels de la santé au travail. Les conseils de prévention ne sont pas seuls à rester lettre morte. Une part non négligeable des consignes n'est pas appliquée, et l'ergonomie explique pourquoi : le salarié est confronté à des particularités de la situation que sa hiérarchie n'est pas en mesure de percevoir et qui lui imposent un effort permanent de reconfiguration et d'adaptation de son travail. Cela le conduit à ignorer certaines prescriptions qui s'avèrent inadaptées, ou à contourner certains dispositifs de prévention, afin de pouvoir régler une quantité de problèmes que son encadrement ne prend pas en compte. Cela donne, au diagnostic de l'ergonome, une forme générale du type : "Contrairement à l'idée qui prévaut dans l'entreprise, le travail de cet opérateur ne se réduit pas à réaliser A, B et C, mais à faire W, X, Y, Z, sans quoi les résultats ne seraient pas ce qu'ils sont. Mais c'est aussi ce qui explique que..."

L'analyse ergonomique révèle ainsi que, à l'origine des conditions de travail nuisibles pour la santé, il y a en général une prescription et une organisation du travail inadaptées aux exigences de la production elle-même. Il existe donc des zones où l'amélioration des conditions de travail et celle de la production peuvent aller de pair. Ce qui offre un accès inédit à de réels espaces de négociation

Ateliers et bureaux, nouveaux terrains de la prévention

A la même époque, les recherches en psychopathologie du travail, menées par Christophe Dejours, montrent comment la nécessité de s'adapter à des situations de travail dangereuses pour leur santé conduit les travailleurs à développer des stratégies collectives de défense contre la souffrance, fondées sur le déni du risque. Ces stratégies expliquent l'inefficacité des conseils de prévention orientés vers une modification des comportements : l'injonction de prendre soin de sa santé, dans un environnement de travail dangereux, entre en conflit avec le déni qui permet aux salariés de continuer à travailler malgré la peur du risque. La cible est donc la même : ce sont les situations qu'il faut changer pour espérer une modification des comportements.

Ces apports incitent le médecin à quitter la perspective scientiste, organiciste et normalisatrice dans laquelle la prévention n'est pensée que comme l'interposition d'un écran (un équipement de protection individuelle, par exemple) entre une nuisance et l'organe exposé. Les conseils de prévention ne peuvent plus être distillés dans un mouvement purement descendant. Pour être efficaces, ils doivent être construits en prenant en compte les déterminants de l'activité.

Dans le même temps, l'activité au cabinet médical est remise en cause : la focalisation sur l'aptitude semble de plus en plus critiquable ; les grandes intoxications cèdent la place à des atteintes à long terme - cancers, vieillissement prématuré... -, vis-à-vis desquelles la surveillance médicale n'a aucun effet préventif. Ces évolutions se traduisent, dans les années 1980, par un mouvement important de sortie des cabinets. La question de la prévention se joue désormais dans les ateliers et les bureaux, et l'ergonomie fournit les principes et les méthodes d'intervention.

Les acquis de cette période restent une base essentielle pour la clinique médicale du travail. Cependant, un certain nombre de transformations amènent bientôt de nouvelles questions, et de nouvelles réorientations.

Dilemmes éthiques et pression de la rentabilité

Dans le contexte industriel de l'époque, la façon de caractériser un travail bien fait est peu débattue. L'ergonomie met principalement l'accent sur ce que le salarié doit déployer pour atteindre les objectifs qui lui sont fixés par la hiérarchie. Et le destinataire de l'analyse est la direction. Mieux instruite de la réalité du travail, celle-ci a intérêt à prendre des décisions moins inutilement coûteuses pour les agents.

La crise et les transformations des organisations du travail viennent bousculer cette orientation. Le monde du travail a évolué vers les modalités d'organisation des services. A la prescription du chef, qui indiquait ce qu'il fallait faire et la façon de le faire, s'est substituée, pour de nombreux salariés, la demande d'un client, d'un usager, d'un patient ou d'un collègue. Or, dans une position de service, l'objectif de production n'est que très partiellement défini par le chef ; il est élaboré dans la relation avec le destinataire. Le salarié n'a plus seulement à se demander comment faire ce qu'attend la direction, mais que faire pour répondre aux exigences de ce destinataire, dans sa situation singulière. Il n'est alors plus possible de réduire l'activité aux seules dimensions instrumentales liées aux objectifs fixés par la direction. Le salarié est confronté à des dilemmes éthiques qui concernent l'orientation même de son activité. La mobilisation de sa sensibilité et de ses valeurs devient un élément incontournable de l'analyse.

Parallèlement, on assiste à un désengagement des hiérarchies vis-à-vis des modalités concrètes d'organisation du travail et à une focalisation sur les indicateurs quantitatifs établis en fonction des enjeux financiers. Les salariés découvrent qu'ils peuvent être dirigés par des chefs qui ne connaissent pas le travail qu'ils réalisent.

De nouvelles formes de conflictualité se font jour : avec l'approfondissement de l'expérience, l'activité manifeste une sensibilité à un nombre croissant de caractéristiques de la situation ; au contraire, le management exerce une pression pour ramener l'activité aux dimensions directement évaluables en termes de rentabilité. Le rapport salarial est ainsi tendu entre la pression des exigences financières et le développement des normes de l'activité en réponse aux exigences des situations.

Dans le même temps, les espaces de discussion, nécessaires à l'élaboration d'arbitrages collectifs, se réduisent sous l'effet de l'intensification du travail et de la multiplication des statuts. Chacun se débrouille donc comme il peut, à partir de son expérience, de sa sensibilité, de ses valeurs et du degré de pression qui pèse sur lui. Une part importante des questions vives du travail ne fait plus l'objet de discussions. Un décalage parfois considérable apparaît entre, d'un côté, l'intelligence que les salariés déploient individuellement dans leur activité face à des situations toujours singulières et, de l'autre, la pauvreté et le caractère répétitif des discours communs qui sont censés en rendre compte. Faute d'élaboration collective, l'individualisation du rapport au travail est à l'origine d'une montée des dissensions au sein du milieu professionnel : en 2003, 17 % des salariés déclaraient être l'objet d'un comportement systématiquement hostile de la part d'une ou plusieurs personnes dans leur travail1

Le cabinet médical, lieu de parole préservé

Une telle situation est porteuse d'une exigence nouvelle pour le médecin du travail : il faut ramener dans le débat public ces contradictions et dilemmes que les agents affrontent dans l'isolement comme s'il s'agissait de questions personnelles. Cette exigence est à l'origine d'un retour au cabinet médical. En effet, les questions de santé au travail et de prévention se posent moins aujourd'hui en termes d'observation des éléments objectifs au poste de travail qu'en termes de compréhension des mouvements contradictoires qui animent l'activité et déterminent les conditions matérielles, sociales et subjectives du travail. Or ce genre d'investigation n'est guère possible dans l'espace ouvert du bureau ou de l'atelier. Dans beaucoup d'entreprises, le cabinet médical est un des seuls endroits où il est possible d'aborder librement ces questions.

Mais, même au cabinet médical, il ne suffit pas d'écouter les salariés pour comprendre le travail. L'activité est, pour partie, obscure aux yeux mêmes de celui qui la déploie. Elle est en avance sur la conscience, et la conscience en avance sur son expression langagière. Ce qui vient au-devant de la scène ne concerne pas le travail mais les relations interpersonnelles. Le salarié ne dispose pas d'espaces d'élaboration qui lui permettraient de penser son activité. En conséquence, lorsqu'il est pris à partie sur son travail par son chef, il n'est pas en mesure de rendre intelligible sa position. Pris de court, il se raccroche aux éléments de discours généraux, par exemple sur le harcèlement, qui circulent dans l'entreprise. Du fait de leur généralité, ces discours ne rendent pas réellement compte de son histoire et ont plutôt pour effet de radicaliser l'affrontement. Le conflit de normes - normes mobilisées par l'activité contre normes prescrites par le chef - pourrait ouvrir sur une issue positive. Faute d'être élucidé, il prend l'allure d'un conflit interpersonnel, dont rien de bon ne sortira.

Au coeur des questions du travail

Dépasser cette difficulté impose de résister à la tentation de l'approche purement victimologique, qui conduit à coller au discours du salarié. S'il est attaqué, c'est parce qu'il s'efforce de promouvoir ou de préserver des modalités de réponse à des enjeux sociaux que la hiérarchie ne perçoit pas. Il s'agit donc, au-delà de la plainte, d'aider à l'expression des dimensions affirmatives de l'engagement. Et cela, non pas dans la généralité, mais au plus près des situations concrètes, car c'est à ce niveau que le salarié peut mobiliser l'autorité que lui confère son expérience du travail.

Cela implique un changement de posture de la part du médecin. Habituellement, il utilise la consultation pour obtenir des informations sur le travail dans le but de développer sa propre action, avec, au final, un destinataire principal : la direction. Ce n'est plus le cas ici : le destinataire principal de l'analyse est le travailleur. L'interrogatoire destiné à informer le médecin cède la place à des interrogations dont l'objectif est de soutenir la réflexion du salarié et de l'aider à élaborer une parole propre sur les enjeux de son travail. Cette assistance ne se substitue pas à l'action du salarié ; elle vise la reconstruction de sa capacité à penser, débattre et agir.

Ce n'est que secondairement, s'il tient cet objectif, que le médecin acquiert une compréhension intime des tensions qui animent le travail. Ses investigations en milieu de travail en sont enrichies et ses interventions dans l'espace ouvert de l'entreprise prennent un tout autre poids. Sa démarche clinique le porte, en effet, au coeur des questions du travail. Elle répond au déplacement de la conflictualité vers des modalités de plus en plus individuelles. Elle saisit, à leur origine, les enjeux de santé. En effet, c'est dans la mesure où les conflits de normes sont vécus dans le corps, beaucoup plus que pensés, qu'ils génèrent des pathologies. Enfin, une problématique purement adaptative, qui inciterait les salariés à renoncer à leurs propres valeurs pour ajuster leur activité aux exigences formelles portées par la direction, conduirait au développement du cynisme. Elle se traduirait non seulement par une augmentation des conflits et des atteintes à la santé, mais aussi par une dégradation globale des performances de l'entreprise. A l'inverse, le soutien à l'élucidation et à la discussion des différentes options ouvertes, en situation, à l'activité constitue un enjeu central pour la créativité et la capacité d'évolution de l'entreprise.

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  Enquête Sumer (pour "Surveillance médicale des risques professionnels"), réalisée par la direction des Relations du travail et la direction de l'Animation de la recherche, des Etudes et des Statistiques (Dares) du ministère du Travail.