Prévenir le risque cardiovasculaire lié au travail

Ces dix dernières années, le panorama des risques cardiovasculaires liés au travail a considérablement changé avec l'augmentation des contraintes psychologiques et organisationnelles, sous la pression des enjeux économiques et du fait de l'intensification du travail. Une évolution que les stratégies de diagnostic et de prévention des risques cardiovasculaires au travail devraient prendre en compte. Il s'agit notamment d'associer au classique dépistage médical individuel de ces risques une approche plus collective, intégrant au premier plan les contraintes psychologiques et organisationnelles.

L'approche individuelle des risques cardiovasculaires est encore celle qui prévaut aujourd'hui en entreprise. Elle se fait habituellement lors du colloque entre le médecin et le malade, en abordant les facteurs de risque bien connus : tabac, alcool, cholestérol, hypertension artérielle, sédentarité et diabète. Cette approche, qui relève normalement du généraliste, peut se justifier en médecine du travail, dès lors que de nombreux salariés ne rencontrent pas d'autre médecin en l'absence de maladie nécessitant un arrêt de travail. On a ainsi vu se développer des campagnes de dépistage des risques cardiovasculaires dans de grandes entreprises. Mais leur motivation est plus d'ordre social que liée à la prévention des risques professionnels et elles évitent d'aborder les contraintes psychologiques et organisationnelles au travail. De telles campagnes n'ont de sens que si elles permettent de dépister les patients les plus à risque (présence de deux ou trois facteurs de risque) et de les remettre dans le circuit de soins. Elles ne peuvent en tout cas se substituer à la mise en oeuvre d'une approche collective des risques cardiovasculaires liés au travail.

Le danger de la sédentarité

Cette dernière approche vise à identifier dans les entreprises les expositions professionnelles aggravant ces risques, puis à hiérarchiser les actions préventives, dans le cadre de la démarche classique du document unique et du plan de prévention. Les connaissances actuelles permettent déjà de lister plusieurs expositions à risque du point de vue cardiovasculaire. C'est le cas pour des intoxications aiguës à certaines substances chimiques (monoxyde de carbone, arsenic, solvants chlorés...) ou pour des expositions chroniques à d'autres (sulfure de carbone, plomb), classiquement abordées dans toute littérature sur le sujet. Cependant, la prévalence de ces expositions chez les salariés est de plus en plus rare (moins de 1 % des salariés) et elles ne constituent donc pas un enjeu majeur.

La sédentarité au travail est un enjeu plus important, car il a été largement démontré que l'activité physique diminuait la survenue des maladies cardiovasculaires. La sédentarité (travail et hors travail) multiplie par au moins deux le risque d'infarctus et, si l'on considère que près de 80 % des salariés n'ont pas d'activité physique, c'est près de 40 % des infarctus qui sont associés à ce risque. Il en est de même du travail posté, qui regroupe les activités professionnelles conduites dans des horaires contraignant la vie personnelle et sociale, comme les 3 x 8. Une synthèse portant sur 17 études épidémiologiques estime que l'augmentation du risque cardiovasculaire du fait du travail posté est de l'ordre de 40 % (voir page 29). Les changements de comportement alimentaire, l'excès de tabagisme, certaines perturbations du bilan lipidique et l'effet des contraintes professionnelles sur la vie sociale et familiale associés à ce type d'horaires font partie des hypothèses les plus soutenues pour expliquer cet excès de risque.

Contraintes psychologiques et organisationnelles

Restent enfin les contraintes psychologiques et organisationnelles au travail. Ces contraintes sont de type à la fois psychologique et organisationnel, sans qu'il soit facile ou utile de les répartir entre ces deux rubriques, car c'est le vécu psychologique et subjectif qu'en ont les salariés qui détermine en partie leurs effets sur la santé. On y retrouve, entre autres, la pression temporelle ou quantitative sur la réalisation du travail, le manque de soutien de la hiérarchie, le non-respect des règles de qualité (voir encadré page 26)... Ces contraintes peuvent sous-tendre un stress important, comme réponse physiologique à une agression perçue, avec l'activation de mécanismes biologiques qui induisent palpitations, élévation de la tension artérielle et autres perturbations (voir page 30). Autant de phénomènes connus comme favorisant l'hypertension et les infarctus.

Plusieurs travaux épidémiologiques ont montré l'influence du stress sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires aussi bien que sur l'hypertension artérielle. Une étude cas-témoin, menée dans le cadre de l'enquête de cohorte nationale Ihpaf (pour " Incidence de l'hypertension dans la population active française "), a ainsi indiqué, après ajustement sur tous les autres facteurs de risque connus, que la probabilité de devenir hypertendu sur deux ans était associée de façon significative au fait d'avoir une forte demande au travail et une faible latitude de décision pour y faire face. Avec un risque relatif plus net chez les femmes (3,2) que chez les hommes (2,6).

De son côté, l'étude mondiale Interheart a analysé le risque relatif d'infarctus associé aux contraintes psychologiques (travail et famille) sur tous les continents, après avoir pris en compte les facteurs de risque cardiovasculaire individuels classiques. Dans presque tous les pays de l'étude, le risque d'infarctus du myocarde est multiplié par environ 2,5 chez les sujets exposés aux contraintes psychologiques et organisationnelles. Or la prévalence de ces contraintes au travail est importante. Selon l'étude Sumer (pour " Surveillance médicale des risques professionnels ") de 2003, elles concerneraient en France, en fonction des professions, entre 15 et 25 % des hommes et entre 25 et 35 % des femmes. Compte tenu du niveau de risque important qu'elles génèrent et du nombre de salariés potentiellement exposés, ces contraintes devraient donc devenir une priorité en matière de prévention des risques cardiovasculaires liés au travail.

Placer l'employeur au coeur de la démarche de prévention

L'approche du stress au travail élaborée ces dix dernières années par les psychologues et médecins a permis d'alerter l'opinion et les acteurs, via notamment le concept de souffrance au travail. Mais cette approche, bien qu'indispensable, tend à privilégier la prise en charge individuelle du salarié en souffrance, au risque de le stigmatiser. Et la " médicalisation " du salarié peut rendre difficile un retour en prévention sur les dysfonctionnements relationnels et organisationnels au sein de l'entreprise, qui sont du ressort de l'employeur.

L'approche collective par la mesure des contraintes psychologiques et organisationnelles dans les unités de travail se veut complémentaire, et vise à placer l'employeur au coeur de la démarche de prévention. La démarche d'évaluation du niveau de contrainte perçue peut se faire par questionnaire - fondé sur les modèles de Karasek et Siegrist ou plus spécifique à une profession (voir ci-dessous) - ou via une analyse des situations de travail par un psychologue du travail (entretiens individuels, synthèse, restitution auprès des acteurs avec les managers pour identification d'actions de prévention). Quelle que soit la méthode employée, la prévention visera à identifier puis à agir sur les éléments à l'origine de ces contraintes au niveau de l'unité de travail étudiée.