L'être humain est un mammifère diurne, dont le sommeil est rythmé par trois horloges : biologique, nycthémérale (liée à l'alternance du jour et de la nuit) et sociale. Les deux premières sont synchronisées par son système visuel et l'intervention de différentes hormones. La dernière peut venir dérégler les précédentes. En un siècle, l'être humain a ainsi réduit la durée moyenne de son sommeil d'environ 90 minutes. Cette "privation chronique de sommeil" reflète l'impact des modes de vie et de travail. Sans devenir pour autant un enjeu de prévention, car le rôle essentiel du sommeil pour la santé est trop souvent sous-estimé...
De fait, seuls 25 % des patients présentant un trouble du sommeil (voir encadré page 28) exprimeront une plainte par rapport à celui-ci. Chez les médecins généralistes, les éventuelles demandes des patients concernant leur sommeil sont incidentes. Elles constituent rarement un motif de consultation en soi. "Il me faudrait aussi quelque chose pour dormir" : c'est bien souvent ce qu'entendent les médecins lors du renouvellement d'un traitement pour une affection chronique, hypertension artérielle par exemple, au moment de rédiger leur ordonnance. Une petite phrase qui ne permet pas d'ouvrir une véritable discussion sur un éventuel trouble du sommeil, malgré les enjeux de santé. Quant aux 67 % de salariés soumis à des horaires atypiques (dont 29 % travaillent de nuit), ils essaient pour la plupart de trouver seuls un équilibre, toujours fragile, entre leurs vies privée, sociale et professionnelle, comme s'ils ne pouvaient pas s'en plaindre, en particulier auprès de leur médecin généraliste, du fait que les horaires constituent un élément de leur contrat de travail
"Docteur, je n'arrive plus à dormir"
Il arrive néanmoins que des salariés s'expriment sur le sujet, notamment auprès de leur médecin du travail. Bien souvent, il ne leur est plus possible de faire autrement, compte tenu de leur activité. Et l'expression de leurs difficultés est alors parfois brutale : "Docteur, je n'en peux plus, je n'arrive plus à dormir. Il n'y a plus assez de personnel et dès que quelqu'un est absent dans les équipes de jour, c'est à moi qu'on demande de remplacer. Je n'ose pas refuser." Antoine, 40 ans, ouvrier textile polyvalent, a toujours travaillé la nuit, de 21 heures à 5 heures du matin. Dans son entreprise, l'organisation horaire en équipes alternantes concerne tous les salariés de la production. Pour le responsable des ressources humaines, dans la mesure où les primes de nuit sont maintenues lors des remplacements en journée, la question de l'impossibilité à "commander le sommeil" pour ceux qui sont amenés à cumuler deux postes de suite ne se pose même pas. Le médecin du travail devra insister fermement pour qu'il ne soit jamais demandé aux salariés de nuit de remplacer sur l'équipe du matin. Antoine est mort à 50 ans d'un infarctus du myocarde inaugural massif, le premier jour de ses congés annuels. Et pourtant, il avait arrêté de fumer depuis longtemps !
Autre histoire, autre exemple. Marc, électromécanicien dans une entreprise de distribution d'eau, a plus de 55 ans. Il est d'astreinte toutes les quatre semaines, nuits et week-ends compris. Il dort de moins en moins bien, trouve la route longue en rentrant le soir, son secteur d'intervention étant très étendu. Lors de la dernière astreinte, il a été dérangé toutes les nuits avec des appels entre 4 heures et 6 heures du matin. Il ne dort plus que deux à trois heures par nuit, et une heure seulement lors des astreintes. Les alarmes automatisées sonnent deux à trois fois par nuit : il faut se lever, consulter l'ordinateur. Même s'il n'est pas amené à sortir pour intervenir, ce réveil l'empêche de se rendormir. Bientôt, Marc s'alcoolise de plus en plus, ses mains tremblent. Finalement, il demande une hospitalisation. L'astreinte nocturne dans des conditions dégradées a induit une dette de sommeil et une dépendance à l'alcool. Le médecin du travail effectuera plusieurs alertes, notamment sur un risque routier aggravé.
Précautions particulières en cas de grossesse
Comment éviter de telles situations ? Une approche "active" de la qualité du sommeil est recommandée lors de l'évaluation de la santé globale par les médecins, qu'ils soient généralistes ou du travail. Cette enquête est nécessaire, car, au-delà des effets directs des troubles du sommeil sur la santé, elle peut aussi révéler d'autres problèmes et permettre de trouver des solutions de prévention adaptées. Ainsi, un sommeil de mauvaise qualité peut être dû à des pathologies liées au travail, comme les troubles musculo-squelettiques des membres supérieurs : paresthésies des mains dans le syndrome du canal carpien, douleurs nocturnes des tendinopathies de l'épaule. Le médecin devra les rechercher activement pour proposer le cas échéant un aménagement du poste de travail
Une plainte de fatigue chez les femmes amènera à les questionner sur les contraintes liées à leurs activités domestiques et professionnelles, leur double journée de travail, qui peut être la cause d'un hyperéveil et donc d'insomnies d'ajustement. Des précautions particulières sont à prendre pour les femmes enceintes, la grossesse occasionnant souvent des troubles du sommeil : insomnie ou hypersomnie. Des contacts entre le médecin traitant et celui du travail sont souhaitables les concernant, afin d'aménager, si nécessaire, leur environnement de travail. Une plainte de sommeil non réparateur chez un homme corpulent, associé à une somnolence diurne excessive (à bien différencier de la fatigue), conduira fréquemment au diagnostic d'un syndrome d'apnées du sommeil, nécessitant une exploration complémentaire.
Enfin, de plus en plus fréquemment ces dernières années, la plainte d'insomnie - "Je ne suis pas bien, je n'arrive pas à dormir depuis quinze jours" - s'exprime en lien avec des troubles anxieux ou anxiodépressifs. En demandant "Comment ça va au travail ?", "Comment ça va à la maison ?", le médecin traitant favorisera l'expression des difficultés et la recherche d'une réponse adaptée.
Reste le moment délicat de la prescription ou de la formulation de mesures de prévention. Il est toujours nécessaire et utile de rappeler quelques règles d'hygiène et diététiques relatives au sommeil : pas d'excitant avant de dormir, pas d'endormissement devant la télévision, etc. Mais bien souvent, cela ne suffit pas. Comme cela a été dit, des aménagements du côté du travail peuvent être proposés. Sachant qu'ils sont parfois difficiles à obtenir et à mettre en oeuvre.
Psychotropes et hypnotiques
En définitive, dans bien des cas, la première prescription portera sur un médicament : psychotrope pour les troubles anxiodépressifs ou hypnotique pour le sommeil. Or la prescription de ces médicaments peut présenter des risques à court et à long terme. C'est notamment vrai pour la famille des benzodiazépines, anxiolytiques ou hypnotiques. Ces composés chimiques peuvent en effet entraîner une dépendance au bout de deux à trois mois. Ils sont aussi mis en cause dans des accidents routiers. Il a par ailleurs été démontré qu'une consommation de médicaments psychoactifs sur le long terme avait un impact négatif sur les fonctions cognitives, avec une altération de la mémoire en cas d'usage chronique d'anxiolytiques et une altération de l'attention sélective en cas d'usage d'hypnotiques au long cours chez les femmes.
Des campagnes de sensibilisation ont été menées sur le sujet, et la consommation de benzodiazépines a diminué depuis 2000. Cette tendance à la baisse semble néanmoins interrompue depuis 2008 ; leur consommation a même de nouveau augmenté en 2010 et 2012. En étudiant de plus près la composition des populations ayant recours à ce type de traitement, on découvre que l'âge médian des utilisateurs est de 56 ans. Plus de la moitié d'entre eux est ainsi constituée d'hommes et de femmes en âge de travailler. Compte tenu des effets secondaires de ces médicaments et des risques qui peuvent leur être liés, leur prescription à des salariés actifs pose problème. Il est donc préférable de favoriser des solutions alternatives.
Thérapies
Concernant les troubles du sommeil, des approches thérapeutiques non médicamenteuses validées existent : thérapies cognitivo-comportementales, hypnose. Encore faudrait-il qu'elles aient été abordées lors de la formation initiale des médecins et qu'elles soient accessibles. Pour les travailleurs postés et/ou de nuit, la Société française de médecine du travail recommande également une courte sieste (moins de 30 minutes) avant la prise de poste. Beaucoup de salariés de nuit la font depuis longtemps, parfois au cours de leur pause. Mais les espaces de repos dans l'entreprise qui permettraient de la faire dans de bonnes conditions sont rarement prévus. Et il semble que la prescription de cette courte sieste ne soit pas encore rentrée dans les moeurs. Son intérêt est pourtant reconnu.
De l'insomnie à l'hypersomnie
Le terme de "troubles du sommeil" recouvre des perturbations de nature différente. On y retrouve tout d'abord l'insomnie, plainte subjective désignant une durée insuffisante du sommeil et/ou un sommeil non réparateur. Les insomnies transitoires et réactionnelles - quelques nuits à quelques semaines - sont les plus fréquentes et surviennent chez des individus dont le sommeil est habituellement satisfaisant. Les insomnies secondaires regroupent celles matinales liées aux états dépressifs, celles d'endormissement liées aux troubles anxieux et l'insomnie totale des accès maniaques. Enfin, l'insomnie chronique se compte en mois.
L'hypersomnie est une plainte subjective désignant une somnolence diurne excessive, entraînant un endormissement en l'absence de stimulation. Souvent méconnue, elle concerne de 2,5 à 8,7 % de la population. Elle peut résulter d'une restriction chronique de sommeil volontaire non intentionnelle : travail exigeant, naissance d'un enfant...
Une somnolence diurne excessive peut aussi être due à un syndrome d'apnées obstructives du sommeil, qui répond à des critères précis de durée et de fréquence des apnées, avec des risques importants d'accident routier, d'hypertension artérielle, d'accident vasculaire cérébral ou d'angine de poitrine. Vient enfin le syndrome des jambes sans repos, caractérisé par une sensation de fourmillements, de brûlures des membres inférieurs, empêchant l'endormissement.
Bien entendu, à l'heure où le "bien-être au travail" devient un sujet de discussion et de négociation dans les entreprises, la stratégie la plus ambitieuse consisterait à prendre en considération l'impact du travail et de ses modes d'organisation sur le sommeil. Face au développement des horaires atypiques et à l'empiétement de plus en plus important du travail sur les temps de vie privés, les enjeux de santé et les risques, notamment d'accident, liés aux troubles du sommeil devraient être mieux pris en compte, tant par les partenaires sociaux que par les acteurs de prévention et le corps médical.
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